age managment

文字サイズ small base big

日本エイジマネージメント医療研究機構 抗加齢医療の健全な普及に向けて

イベント&セミナー 詳しくはこちらから
ハッピーエイジングとは 詳しくはこちらから
HOME > 入会お申し込みフォーム

入会お申し込み

入会お申し込みフォーム

下記の必要事項を入力の上、最下部の「確認」ボタンを押してください。

  • -印は必須項目になります。
申し込み口数
賛助会員 (一口/年間24,000円) 口 合計
一口以上
法人(団体)名
漢字
カタカナ
ローマ字
生年月日
西暦
性別
男性 女性
職業
アンチエイジング、エイジマネージメントに関連するご職業の方のみ選択してください
医師 医療従事者 美容・健康関連
メーカー サービス業 教育関連
コンサルタント・アドバイザー 研究・調査機関
公務員 NPO・協会(団体)
アンチエイジング・エイジマネージメント関連職へ従事予定
その他
所属先
名称
カタカナ
郵便番号
都道府県
住所
電話番号 FAX 番号
部門 役職
自宅
郵便番号
都道府県
住所
電話番号 FAX 番号
書類送付先
所属先 自宅
日中の連絡先
大事なお知らせをお送りしますので必ず日中連絡が取りやすいものを選択してください
所属先Eメール
自宅Eメール
携帯Eメール
所属先FAX
自宅FAX
その他の方法
紹介者
 

チケット購入代金のお支払い方法は銀行振り込みのみとなります。振込先は下記をご覧下さい。入金確認をもって会員登録完了となります。

本フォーム送信後なるべくお早めにお振込みください。なお振り込み名義人は必ずご本人さまの氏名でお願いいたします。

受講料振込先

銀 行 名 三菱東京UFJ銀行 六本木支店 普通預金
口座番号 1644141
口座名義 日本エイジマネージメント医療研究機構
(ニホンエイジマネージメントイリョウケンキュウキコウ)
    お振込み手数料はお客様ご負担とさせていただきます。

ハッピーエイジャー

北原 照久

北原 照久

ブリキのおもちゃ博物館 館長

大熊 祐子

大熊 祐子

銀座ヴィセ 代表

林 真理子

林 真理子

作家

安藤 和津

安藤 和津

女優

ハッピーエイジャー対談

ハッピーエイジャー対談

青木 晃×田中舘 紳喬

第8回(後編)“予防医療新時代”と免疫療法の可能性

ドクターズボード
〒100-8558 東京都千代田区内幸町1-1-1 帝国ホテル本館512号室 TEL 03-3501-5555 FAX 03-3501-5575
Copyright 2007. 日本エイジマネージメント医療研究機構. All rights reserved.